Pagina 1 van 4

Aanvraag hulpposten

Info betreffende de organisatie.
Naam organisatie:(*)
Ongeldige invoer

Geef hier de naam van de vereniging / firma in.

Betreft info evenement.
Naam aanvrager:(*)
Ongeldige invoer

Straat en nummer:(*)
Ongeldige invoer

Postcode:(*)
Ongeldige invoer

Gemeente:(*)
Ongeldige invoer

Email adres:(*)
Ongeldige invoer

Gsm of telefoonnummer:(*)
Ongeldige invoer

 
Aard:(*)
Ongeldige invoer

Waar gaat de activiteit door?(*)
Ongeldige invoer

Straat en nummer:(*)
Ongeldige invoer

Postcode:(*)
Ongeldige invoer

Gemeente:(*)
Ongeldige invoer

Start datum en uur:(*)
Ongeldige invoer

Vermoedelijke einddatum en uur:(*)
Ongeldige invoer

Aantal gewenste EHBO-ers/ ambulanciers:(*)
Ongeldige invoer geef in cijfers in.

Ambulance gewenst:(*)
Ongeldige invoer

Info verzorgingslokaal:(*)
Ongeldige invoer

Aanwezige nutsvoorzieningen E.H.B.O.-lokaal:(*)
Ongeldige invoer

Aanvinken wat aanwezig is.

 
Arts aanwezig:(*)
Ongeldige invoer

Specifiek voor wielerwedstrijden.
Overkoepelende organisatie:
Ongeldige invoer

Categorie:
Ongeldige invoer

Dient men de wedstrijd met een ambulance te volgen?
Ongeldige invoer

Aantal km wedstrijd:
Geef het aantal km in cijfers in.

Heeft u reeds eerder beroep gedaan op De Wase Hulpdienst?(*)
Ongeldige invoer

Langs welke weg heeft u De Wase Hulpdienst leren kennen?(*)
Ongeldige invoer

Heeft u de voorwaarden gelezen en gaat u hiermede akkoord!(*)
U dient de ja aan te vinken.

 
Adres rekening ( steeds in te vullen).
Naam:(*)
Ongeldige invoer

Geef de naam in van het adres waar de rekening dient naar worde toegestuurd.

Straat en nummer:(*)
Ongeldige invoer

Postcode:(*)
Ongeldige invoer

Gemeente:(*)
Ongeldige invoer

Tel./ gsm-nummer:(*)
Ongeldige invoer

Email:(*)
Ongeldige invoer

ik ben geen robot.(*)
ik ben geen robot.
Ongeldige invoer

Herstellen